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第376章 保险合同纠纷(1)

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下午,吴忧带着李亦柯准时来到了法援中心,见到了法援中心的徐蕾和委托人马研妍。

吴忧见到徐蕾,吴忧堪比见到亲人,几乎要两眼泪汪汪了。

碍于当事人在场,吴忧只好收敛了自己的情绪。

李亦柯站在一旁,只觉得好笑,但为了师兄的面子,他还是决定忍耐一下。

徐蕾许久不见吴忧,见吴忧气色不错,也真心为吴忧高兴,然后一如既往地熟稔、热情地打招呼:“吴忧、亦柯。”

“徐蕾。”吴忧礼貌回应。

“徐蕾姐。”李亦柯微笑着打招呼。

“给你们介绍一下,这位是这次的委托人马女士。”徐蕾介绍道。

马研妍今年43岁,身量中等,戴着一顶帽子,面色晦暗。

然后又将吴忧介绍给马研妍:“这是我们法援中心为您委托的代理律师,吴忧律师、李亦柯律师。”

“马女士,您好。”吴忧对着马研妍微笑点头示意,站在一旁的李亦柯也微微躬身致意。

吴忧和李亦柯真挚的态度一下子拉进了和马研妍之间的距离。

“辛苦您了,吴律师、李律师。”马研妍说,中气显然不足。

“坐下谈吧。”徐蕾招呼众人坐下。

四人坐定,徐蕾拿出案卷开始介绍案情。

今年6月1日,马研妍作为投保人向A人寿保险公司签订了一份人身保险合同,保险险种为“万能重大疾病保险C款”,受益人为马研妍本人,交费频率为年交,马研妍缴纳了保险费,该保险单于合同签订之日起生效。保险条款规定:1、万能重大疾病保险C款’基本保险金额为元,保险期间为终身。2、轻症重疾的范围包括:1.非危及生命的恶性病变……轻症重疾定义中包括:非危及生命的恶性病变,如原位癌……轻症重疾保险金额等于本附加合同的基本保险金额的20%……在本附加合同有效期内,我们承担如下保险责任:自本附加合同生效(或最后复效)之日起90天内,被保险人发生下列情形之一的:(1)‘轻症重疾’或‘重大疾病’;(2)因导致‘轻症重疾’或‘重大疾病’的相关疾病就诊,我们不承担保险责任……被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故,我们按照下列方式给付保险金:轻症重疾保险金,若被保险人在确诊首次患本附加合同约定的重大疾病(无论一种或多种)前,经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的轻症重疾(无论一种或多种),则我们按照轻症重疾保险金额给付轻症重疾保险金,本责任终止。

保险合同涉及五个“关键时期”。

一是犹豫期,也称之为冷静期,犹豫期期限由合同约定,并在保单上载明,根据产品的不同,犹豫期一般是10-20天。在这个期间内,投保人可以退保,并且保费没有任何损失。犹豫期就是给消费者一个反悔的机会,比如消费者买了这份保险,过了几天发现保险与自己的需求并不相符合,可以没有任何损失地把这份保险退掉。

二是等待期,也称之为观察期或免责期,是指在等待期内,发生保险事故,保险公司不承担保险责任,但无息退还已缴纳的保险费。

等待期的设置是为了保护保险公司的,它可以防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保额的行为。

比如,A觉得最近身体不太舒服,感觉患了某种疾病,连忙在保险公司买了一份医疗险,保单明天生效,然后他也明天去医院,结果确诊为患了糖尿病。若是没有等待期,保险公司就要赔付治疗的费用。

等待期的设置,实际上是为了阻止骗保行为。

各个险种等待期的时间长短也不一样,意外险没有等待期,医疗险的等待期一般为30天,重疾险和寿险的等待期一般为90-180天。

三是宽限期,就是如果没有准时缴纳保险费,可以补缴保费的期限;宽限期内发生的保险事故,保险公司依然需要承担。

长期的保险产品才有宽限期,比如长期重疾险,寿险这种,

宽限期只有长期的保险产品才有,期限一般都是60天。

一年期或者更短的保险产品,一般是没有宽限期的,保险到期保障就终止了。

四是复效期,复效期是在宽限期内仍没有缴纳保费,这时保单的效力中止,但是并没有终止,但是这期间发生保险事故,保险公司不承担赔偿责任。

若是想保单继续有效,就必须向保险公司申请保单复效,保单可申请复效的这段时间就是复效期,复效期一般为2年。

但是申请复效,需要补交失效期间的所有保费。

五是诉讼时效,即投保人或者受益人必须在诉讼时效内申请理赔,超过了这段时间,再申请理赔的话,就不能提起诉讼,保险公司可以无理由拒赔。

人寿保险的索赔时效一般为5年,其他保险的索赔时效一般为2年。

马妍妍案件涉及到的就是等待期,保险公司和马研妍对等待期内发生疾病的理解不同。

今年6月20日,马研妍参加单位体检,体检结论显示马研妍双乳腺层次清晰,腺体层增厚,回声不均匀,网格样分布。右乳导管局限性扩张,较宽处0.2CM。右乳**外侧可见0.6*0.5CM低回声,周边血流显示丰富。右腋下可见0.8*0.4CM淋巴结,右腋下可见0.9*0.5CM淋巴结。超声提示:右乳导管局限性扩张右乳低回声结节双乳腺增生,双腋下淋巴结可见,建议进行进一步检查。

8月23日至27日,马研妍遵医嘱到怀海医科大学附属医院住院检查,8月27日怀海医院大学附属医院出具诊断:“1.乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?2.乳腺良性肿瘤(左侧)3.双乳增生。”9月6日,怀海医科大学附属医院出具证明书记载诊断及建议:右侧实性**状癌。

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